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脑瘤术后那些容易被忽视的事儿
2018-12-14    来源:北京医学会 浏览量:8703

脑瘤术后那些容易被忽视的事儿

中国医学科学院肿瘤医院  万经海  孔建新

 

得了脑瘤是很不幸的;经历千辛万苦、冒着生命危险、像过鬼门关一样接受了脑瘤切除手术更是不容易。如何巩固这来之不易的成果就显得非常重要!因此,不得不说说脑瘤术后那些不可忽视的事儿。

一、后续治疗问题

脑瘤术后的后续治疗分两部分。一是转科治疗,即要转到下一科室如放射治疗科或(神经)肿瘤科进行放疗、化疗或靶向治疗等。转科治疗应该在出院时或出院后由手术主管医师的指导或安排下预约相关科室或相关专家的门诊,保证后续治疗紧密衔接,避免耽搁。如果出院时病人一般情况较差、有神经功能障碍如偏瘫或其他原因不能及时放疗者,可以选择患者能够接受的其他后续治疗方法。像恶性胶质瘤不能及时同步放化疗可以先口服替莫唑胺化疗1-2疗程,根据病情再做同步放化疗。目前,替莫唑胺是胶质瘤最常用、副反应最轻的化疗药物,应在早晨空腹(进餐前至少一小时)服用,每日1次;服药前半小时口服如昂丹司琼等止吐药。如果服药后出现呕吐,当天不能服用第2剂。 不能打开或咀嚼,应用一杯水整粒吞服。如果胶囊有破损,应避免皮肤或粘膜与胶囊内粉状内容物接触。用药期间需每个月复查一次血常规、肝功、肾功。

二是出院带药治疗。出院带药回家治疗时有很多值得注意的地方,一定要弄明白。不同的药有不同的注意事项,如抗癫痫药物,必须严格遵医嘱用药,剂量准确,按时服药,不得擅自停药或不规则服药或换药。突然停药或换药会诱发癫痫发作,甚至会出现癫痫持续状态,有生命危险。在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后短期内出现癫痫复发,应立即按原剂量恢复药物治疗并进行影像学检查,明确有无脑水肿加重或肿瘤复发。在服药期间应注意药物的不良反应并定期(3个月)监测血常规、肝肾功能,有条件可以血药浓度。

垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后出现垂体功能低下需要进行激素替代治疗,常用替代激素有糖皮质激素醋酸泼尼松(强的松)、甲状腺素优甲乐和控制尿量的醋酸去氨加压素(弥凝)等。服用糖皮质激素应该严格按照出院医嘱执行,千万不能擅自停药或停药过快。因为长期服用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能,突然停药或停药太快可能引起急性肾上腺功能不全(即垂体危象),病人会出现昏迷甚至有生命危险。服药过程中,遇到应激情况时需根据应激程度增加剂量,如感冒时服药剂量即应加倍。服药时间超过2周以上时,一定要在医师的指导下逐渐减量和停药。在减药过程中,如果出现乏力、精神萎靡需要及时恢复原剂量用药;减量停药时间要超过2周。同样甲状腺素替代治疗也不能随意停药,要定期复查激素水平,根据复查结果调整用药剂量。弥凝则根据尿量和口渴情况调整。当口渴明显时要记尿量,如果24小时尿量超过3000毫升或每小时超过300毫升持续2小时以上应该服用弥凝。每次1片,尽量将24小时尿量控制在3000毫升以下。

二、紧急情况的处理

脑瘤手术是高风险的,术后病情突然变化很常见,即使出院后仍时有发生。出院后常见病情变化有以下几种:

1. 癫痫发作:部分患者发作前有幻嗅、幻视等先兆,出现先兆时要做好安全防护,如寻找安全地方,防止跌伤;癫痫发作时不能强制性去按压患者的肢体,尽量让患者自然平卧。如有呕吐,要注意及时将患者的头转向一侧,避免胃内容物容易反流进入气管,引起呼吸道阻塞;同时取出口腔内异物,及时清除呕吐物等以防误吸。绝大多数发作持续数秒至数分钟后自行停止,少数癫痫持续发作、超过半小时者应尽快就近就诊,给予控制发作、脱水、吸氧等治疗,并行相关辅助检查,排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作;同时复查CT了解颅内情况。癫痫发作出现在减量或停用抗癫痫药物期间应恢复原剂量服药。如果此前没有服用抗癫痫药物可以联系手术医师确定是否要正规抗癫痫治疗。

2. 发热:当体温超过38°C、排除感冒等颅外因素后应考虑脑瘤手术相关发热。常见发热原因有切口感染、脑脊液鼻漏伴颅内感染、引流管逆行感染等;此外,长期卧床、留置导尿管的病人,术后还可能出现肺部或泌尿系统感染。因此,应该根据脑瘤手术方式(开颅、经鼻)的不同,分别检查有无手术切口周围的红肿热痛和切口裂开、鼻腔流液和头痛及颈项强直等情况,就近就诊处理发热并和手术医师联系。

3. 头痛、呕吐:出院后短期内出现头痛、呕吐大多数是脑水肿或颅内感染所致,后者常伴有发热。出现头痛呕吐需要及时就诊,给予脱水、抗感染及对症治疗。常用的脱水药包括甘露醇、甘油果糖、速尿等。必要时进行颅脑CT、血液化验检查明确原因,指导治疗。

4. 脑脊液鼻漏:主要出现在经鼻手术后,表现为经鼻腔或口腔流出无色透明液体,有咸味;发生前常有用力大便、咳嗽、打喷嚏等使颅内压突然升高的诱发因素。量小的脑脊液鼻漏如偶尔几滴不伴有头痛、发热者可以密切观察并避免上述诱发因素出现;量大的脑脊液鼻漏需要及时就医或与手术医师联系。

5. 口渴与尿崩:主要发生在垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后,表现为明显口渴、多饮多尿。出现这些症状时应严格准确地记录每日出入量及每小时尿量,同时观察尿量、尿色及有无多饮多食现象。24小时尿量超过3000毫升或连续两小时尿量均超过300毫升可视为尿崩。尿崩可以引起水和电解质的紊乱,后者表现为全身乏力和精神不振,应尽早就诊处理。单纯尿崩可以口服弥凝控制,一般成人和儿童的初始适宜剂量为每次0.1毫克,每日三次,然后根据尿量调整剂量。每天总剂量在0.21.2毫克之间。

6. 精神萎靡或意识障碍:主要表现为不愿说话、不想进食、不活动,睡眠明显增多,甚至深睡不醒,是脑瘤术后最严重、原因最复杂的紧急情况。原因有脑水肿、垂体激素或/和甲状腺激素低下、电解质紊乱、颅内感染发热等,诱发因素有停用脱水剂、激素替代治疗的停药或减量、尿崩、发热等。一旦出现精神萎靡,尤其是意识障碍应立即就近就诊,并和手术医师联系,指导或协助处理。

三、功能锻炼

脑瘤术后难免出现一些神经功能障碍,如偏瘫、失语、视力障碍、眼球运动障碍、面瘫、吞咽困难以及饮水呛咳、声音嘶哑等,这些神经功能障碍大多数在术后1年内恢复或部分恢复。患者出院后能够保持积极的心态面对神经功能障碍,加强神经功能锻炼,并借助高压氧、针灸、理疗促进神经功能恢复。此外,健康而均衡的饮食也非常重要。饮食应进富含维生素AB等多种维生素的食物,进含有丰富蛋白质及矿物质的食物。少吃辛辣油腻食物。这里需要特别提一下听神经瘤术后面瘫问题,如果术中确定面神经已经断裂,术后尽早行面副神经吻合;如果面神经解剖保留则观察3-6月,面神经功能逐渐恢复继续观察,否则也尽早手术。

四、复查和随诊

脑瘤术后以及上述后续治疗都完成后还要定期复查随访。随访的目的,一方面是观察治疗效果和可能的副反应;另一方面是观察有无复发。良恶性脑瘤的随访时间有一定差异。脑胶质瘤、脑转移瘤等恶性肿瘤放化疗后2~6周复查MR,然后每2~4个月复查一次,持续2~3年,以后可逐渐延长复查间隔时间。脑膜瘤、听神经瘤等良性肿瘤在术后3612个月复查颅脑MR(平扫+增强),其后5年内每6~12个月复查颅脑MR5年后每1~3年复查颅脑MR。垂体瘤、颅咽管瘤术后复查比较复杂,术后第612周进行垂体激素检测,垂体功能紊乱者给予激素替代治疗。术后3个月复查垂体MRI观察有无肿瘤残留;激素替代治疗者,应每月监测激素水平,及时调整替代治疗。病情平稳后,可每3个月评估垂体及各靶腺功能,调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后3个月随访结果,在术后6个月选择性复查垂体激素水平和垂体MRI等相关检查。对于控制良好的患者,术后每年复查垂体激素和垂体MRI。术后5年以后适当延长随访间隔时间,建议终身随诊。

五、肿瘤复发问题

脑瘤术后复发是一个不能回避的问题,尤其是恶性肿瘤。大多数恶性脑瘤是无法治愈的,一切治疗都是为了最大限度地延长生存时间。脑瘤术后随访过程中发现肿瘤复发绝对不是什么好消息,但也不要过度悲观,要有勇气面对并冷静分析。一旦复发,最好先咨询手术医师,是手术部位复发还是非手术部位复发?能否再次手术?如果不能再次手术能否行立体定向放射外科治疗?能否调整化疗方案?有无靶向药物?能否联合化疗和靶向药物治疗?等等,然后根据病人和家庭情况选择合适的治疗方案。