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这种风湿免疫科的第二大疾病,为何如此陌生?
2022-06-30    来源:北京医学会 浏览量:445

你可曾误诊、漏诊过纤维肌痛综合征(FMS)?

 

纤维肌痛综合征(FMS)与心理问题密切相关,是风湿免疫科第二大疾病,发病率仅次于骨关节炎,但由于患者和医生普遍缺乏对该疾病的认识,导致国内误诊、漏诊率至今居高不下。

 

国内对FMS的认识仍十分欠缺

FMS是一种以慢性广泛性肌肉骨骼疼痛为特征,经常伴有疲劳、无恢复性睡眠、认知障碍、抑郁和焦虑的疾患。

 

根据欧美的流行病学调查统计,现阶段比较公认的FMS患病率为2%-4%,在风湿性疾病中仅次于骨关节炎,各年龄段发病率相似,女性患病比例偏高,是男性的2倍左右。临床上将其误诊成其他疾病的情况也很普遍,常被误诊为“风湿”、脊柱关节炎、骨关节炎、肌筋膜炎、骨质疏松症、颈椎病及类风湿关节炎等。

 

FMS作为风湿免疫科的第二大疾病为何我们对它如此陌生?

 

主要有以下三点原因:

 

①“重病轻人”的诊疗模式

 

我国普遍缺乏对心身疾病的基础教育,导致国内多数临床医生仍主要关注患者躯体问题,应用各种检查方法对患者躯体进行彻查,但对于对患者的心理状态往往不够重视,也缺乏和患者“闲谈”的时间。但FMS恰恰是一种与心理因素密切相关的一组临床综合征,跨风湿免疫和心身医学两个学科,而当前大多数风湿科医生往往对本学科的器质性疾病掌握较好,遇到一些症状总是更多的去考虑是否为某种器质性风湿病,而很少想到该症状还可能是心理因素引起的躯体症状,以至于出现很多的误诊及漏诊。

 

②发病机制尚未明确

 

目前发现FMS的发病主要与疼痛的中枢敏化相关,但其具体的发病机制尚不很明确,也缺乏对诊断价值较大的化验指标。虽然在世界卫生组织第11版《国际疾病分类》(ICD-11)中,已明确了FMS这个病名,但因缺乏客观的“金标准”,很多临床医生在诊断时还是易将其与其他疾病混淆。

 

③以往的诊断标准不易实施

 

早在1990年,美国风湿病协会(ACR)就已经发布了FMS分类诊断标准,其中指出,该病确诊需要有3个月以上的周身弥漫性疼痛病史,以及相应的18个压痛点检查。然而压痛点检查在诊断实践中并不可靠,多数医生无法完成或正确完成压痛点检查,并且对于18个压痛点的检查不仅费时,还存在患者对疼痛的主观因素影响。因此2010年及2016ACR分别制订了新的FMS诊断标准,新标准弃用了压痛点检查这一项,代之的是用身体的19个固定区域出现疼痛的数量进行诊断,加上疲乏、无恢复性睡眠、认知功能障碍等躯体症状。但是大多数风湿科医生还是对这个新的诊断方法不太了解,最终也导致了对FMS患者的漏诊、误诊。

 

1990FMS分类诊断标准:

 

①持续3个月以上的全身性疼痛:即分布于躯体两侧,腰的上、下部以及中轴(颈椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的广泛性疼痛。

 

18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。检查时医生用右手拇指平稳按压压痛点部位,相当于4 kg/cm2的压力,使得检查者拇指指甲变白,恒定压力几秒钟。同时符合上述2个条件,且症状持续3个月以上,诊断即可成立。

 

2016FMS诊断标准:


临床医生应提高对FMS的疾病鉴别能力 

国内FMS患者的误诊漏诊率比较高,对FM的正确诊断率不到10%,绝大多数FMS患者都曾被反复误诊、漏诊。

 

临床上FMS常被误诊为脊柱关节炎,笔者曾统计在301医院已被确诊的107FMS患者中,五分之一左右的患者曾在其他医院被诊断为脊柱关节炎,其中也包括强直性脊柱炎。把FMS误诊为强直性脊柱炎对患者的伤害是极其巨大的。很多患者都知道强直性脊柱炎是一种致残性疾病,一旦被告知确诊为这种病,患者心态基本就垮了,大量消极情绪就会出现,产生一个恶性循环,FMS的治疗结局就会很差。

 

强直性脊柱炎与FMS的临床表现的确有很多相似之处,如都可能出现脊柱肢体疼痛和僵硬不适、疲乏、抑郁及睡眠障碍等症状。但诊断强直性脊柱炎,重点是要强调是否存在客观的‘炎症’,需要通过体格检查、实验室及影像学检查等方法才可确诊。

 

对于腰背痛的患者,如果不存在以下三种明确的“炎症“证据,同时患者存在一定的焦虑或抑郁时,则需考虑其它疾病,如疼痛较为广泛,则应考虑FMS的可能:

 

①明显的关节肿痛和肌腱附着点肿痛;

②骶髂关节、脊柱影像学明确显示炎症存在;

③炎症标志物C反应蛋白或血沉升高。

 

提倡综合治疗,帮助患者树立信心

 

FMS通常需要综合性治疗,非药物治疗为首选,包括有氧运动、力量锻炼、太极、瑜伽、针灸、心理治疗等。但FMS患者因伴有疲劳、疼痛等症状,往往对运动治疗等难以长期坚持、依从性差,以致病情反复。此时医生应明确非药物治疗对疾病康复的重要性,帮助患者树立对该病的正确认知和信心。

 

国内患者对医生的信任度普遍不够,而且多数患者过去都被反复诊断为其他多种疾病,因此在被诊断FMS后常常会存有怀疑的态度。因为药物治疗起效快,对于这类患者,我们建议尽早进行药物治疗,当患者感到病情确实有所缓解后便会相信医生的诊断,主动配合非药物等综合治疗。

 

FMS的治疗药物通常为神经调节以及抗抑郁焦虑的药物,如普瑞巴林、度洛西汀和阿米替林、曲马多等。对于这些药物,国内现在很多风湿免疫科的医生并不熟悉这类药物的剂量和使用方法,有时诊断了FMS也不敢或不会怎么去用。这就需要加强对心身医学、疼痛医学等领域知识的教育培训,帮助他们慢慢掌握这些知识,同时也让FMS的诊疗方法得到普及。

 

FMS因其无炎症性改变的特点,不会像强直性脊柱炎一样导致残疾,也不会影响患者寿命,因此该病的治疗以改善患者的症状,提高生活质量和工作能力为主。患者确诊后更应该放松心情,乐观面对,积极配合医生治疗,多数患者都会有明显的好转。另外,我们还需着重提高临床医生对风湿病患者相关心身问题的识别和处理能力,降低FMS的漏诊、误诊率。

 

参考文献:

[1] Ying Zhang,Dongfeng Liang,Feng Huang,et al. Clinical, Psychological Features and Quality of Life of Fibromyalgia Patients: A Cross-sectional Study of Chinese Sample[J]. Clin Rheumatol, 2018, 37(2):527-537.

[2] 梁东风黄烽. 重视脊柱关节炎和纤维肌痛症的鉴别及共病的识别[J]. 中华医学杂志. 2016, 96(29): 2292-2294.[3] [3] 梁东风张颖冀肖健. 纤维肌痛的误诊及影响因素分析[J]. 解放军医学院学报,2021,42(8):798-801,817.

[4] 郭凯凯梁东风. 应提高对常见疼痛疾患-纤维肌痛的识别能力[J]. 解放军医学院学报,2021,42(8):785-789.

 

专家介绍

 

 

 

梁东风 解放军总医院第一医学中心风湿免疫科副主任医师,医学博士

 

北京医学会心身医学分会常务委员、疾病心身共治研究学组副组长;中华医学会心身医学分会心身风湿协作学组组长;解放军中医药学会心身医学专业委员会副主任委员;海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病专业委员会委员,纤维肌痛中西医结合学组副组长。