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2018年AASLD慢性乙型肝炎指南更新亮点的对照解读

作者:感染病学分会 日期:2018-08-27 浏览量:77


乙型肝炎是我国常见的肝病,严重危害人民健康,给社会和经济带来沉重的负担。2010年我国发布了《慢性乙型肝炎防治指南》[1],美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)及亚太肝病学会(APASL)亦更新出台了乙型肝炎相关指南。2015年,AASLD[2]、APASL[3]、中国相继更新了慢性乙型肝炎(CHB)诊疗指南,世界卫生组织(WHO)也在2015年3月发布了首部《慢性乙型肝炎感染患者的预防、护理和治疗指南》[4]。2017年,EASL发布新版CHB指南[5]。2018年,AASLD又更新了CHB指南[6],和2016版指南不同,2018版AASLD指南由专家组共识意见发展而来,并未对文献进行正式的系统回顾,也未组织多学科专家组使用GRADE系统对证据质量和推荐力度进行评级,主要基于:(1)相关已发表文献的正式综述和分析;(2)WHO发布的CHB患者的预防、护理和治疗指南;(3)各专家在急性乙型肝炎和CHB方面的诊治经验。这是对2016版AASLD指南的完善,对2009年以来系列CHB指南的更新。现对2018年新版AASLD指南(简称"AASLD指南")与2015年中国CHB防治指南(简称"中国指南")及2017年EASL发布新版CHB指南(简称"EASL指南")就CHB的筛查与预防、检测手段、抗病毒治疗的适应证、推荐药物的更新、疗程、停药时机及特殊人群的管理等方面的更新亮点进行差异性对照解读。


1 筛查与预防的更新亮点

1.1 乙型肝炎筛查的推荐意见

?筛查时应同时检测HBsAg和抗-HBs。


?筛查人群包括:出生于血清HBsAg阳性率≥2%国家的所有人,父母出生于乙型肝炎病毒(HBV)高流行地区(≥8%)且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群,孕妇,须要接受免疫抑制剂治疗的人群及其他高危人群。


?筛查的人群中,抗-HBs阴性者应接种疫苗。


?通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染,但对HIV感染者、将接受抗丙型肝炎病毒(HCV)治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者及献血(或器官捐献)的人群,筛查抗-HBc至关重要。


述评:AASLD指南通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染,但对HIV感染者、将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者及献血(或器官捐献)的特殊人群,筛查抗-HBc至关重要。而EASL指南未明确推荐。


因此,AASLD指南的推荐对筛查特殊人群具有重要临床意义。而我国属于HBV感染高发人群,国情不同,且抗-HBc检测极为价廉,仍可以推荐。


1.2 HBsAg阳性人群咨询服务的推荐意见

1.2.1 针对HBsAg阳性所有人群的推荐意见

?须告知HBsAg阳性人群避免将HBV传播给他人的相关知识。


?社区HBV感染的儿童除采取日托中心、学校、运动俱乐部和活动营等的综合预防措施外,无须进行特殊的安排。


?建议HBV感染者戒酒或少量饮酒。


?建议控制体重,治疗代谢相关并发症(包括控制血糖及血脂异常),以预防同时发生代谢性综合征和脂肪肝。


述评:针对AASLD指南的此推荐意见,中国指南及EASL指南并未明确推荐。结合我国的历史文化传统,在现实中HBV感染者少量饮酒恐难以做到。而其中关于代谢性综合征和脂肪肝对肝脏的损伤作用,此推荐对HBV感染者具有重要临床意义。随着我国生活水平的不断变化,代谢性综合征和脂肪肝者日益增多,此推荐值得我国借鉴。


1.2.2 针对HBsAg阳性的医疗工作者及学生

?不能因HBV感染而禁止其接受培训或从事医疗工作。


?仅当HBsAg阳性的医疗工作者和学生的操作具有暴露倾向时,才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。若其血清HBV DNA>1 000 IU/mL,则不应从事具有暴露倾向的操作;但若血清HBV DNA降低并维持在1 000 IU/mL以下,则可进行具有暴露倾向的操作。


述评:EASL指南未明确推荐。而我国在这方面表现得更积极,其实早在2010年,按照我国《食品安全法》和《人力资源和社会保障部、教育部、卫生部关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙型肝炎表面抗原携带者入学和就业权利的通知》(人社部发〔2010〕12号)的要求,在入学、就业体检中不得进行任何涉及HBV感染标志物的检查,包括乙型肝炎五项和HBV DNA检测等。这次文件的明确出台具有其重要意义:(1)维护了HBV感染者在入学、就业等方面的合法权益;(2)消除了社会对HBV感染者的歧视,对维持社会稳定、构建社会和谐具有积极促进作用。然而,迄今对有关规定仍然执行不力,应当大力纠正。


1.3 HBsAg阴性、抗-HBc阳性(伴或不伴抗-HBs阳性)人群咨询服务的推荐意见

?除HIV感染者或即将接受抗HCV治疗或免疫抑制治疗的人群外,不推荐常规筛查抗-HBc。


?抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群通过性接触或亲密接触途径均无传播HBV的风险。


?单纯抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区且无HBV感染危险因素者应接种全系列的乙型肝炎疫苗。


?除非合并HIV感染或免疫功能不全,单纯抗-HBc阳性且有感染HBV风险因素者,不推荐接种疫苗。


述评:基于我国国情,HBV感染率高,而抗-HBc检查费用极低,常规筛查在我国仍可适用。同时,考虑到有感染HBV风险因素,国内可主张对单纯抗-HBc阳性者接种疫苗。


2 检测手段更新亮点

2.1 选择性应用血清学与病毒学检测方法的推荐意见

?定量HBV DNA检测对指导治疗决策至关重要,包括启动治疗以及评估患者对抗病毒治疗的应答情况。


?HBsAg定量可用于接受聚乙二醇干扰素(Peg IFN-α)治疗的患者的管理。不推荐常规定量检测HBsAg或将其用于CHB患者的随访。


?考虑Peg IFN-α治疗的患者,HBV基因分型是有用的,因为A型和B型的HBeAg和/或HBsAg消失率高于C型和D型,但不推荐常规检测基因分型或将其用于CHB患者的随访。


?不推荐对抗病毒初治患者行病毒耐药检测。病毒耐药检测对抗病毒经治患者、经核苷(酸)类似物(NUCs)治疗仍有持续病毒血症的患者或治疗过程中发生病毒学突破的患者是有益的。


述评:三大指南均强调HBV DNA检测对指导治疗决策至关重要及病毒耐药检测对发生病毒学突破的患者是有益的,在临床中应适时检测指导治疗,更有利于病情的控制。同时,中国指南及EASL指南亦均推荐HBsAg定量用于指导Peg IFN-α治疗,而EASL指南不推荐初始评估HBV基因分型。值得注意的是,国内HBsAg定量价格低廉,已经广泛应用,其定量检测在Peg IFN-α治疗中具有重要的临床指导意义。然而,患者的基因型通常是稳定的,因此,在CHB随访中并无必要。


2.2 评估肝脏纤维化的新方法-非侵入性方法

?评估纤维化的替代方法包括弹性成像(首选)和肝纤维化标志物(FIB-4及FibroTest)。


述评:肝纤维化评估的方法包括肝活检或非侵入性检查。而肝活检是侵入性检查,在临床上很难广泛使用。AASLD指南明确推荐非侵入性方法(FIB-4和FibroTest)来评估肝脏纤维化。FIB-4指数是2006年由Stirling首先提出的一种无创性评估慢性肝病患者肝纤维化的另一种方法[7],和"APRI评分"一样,这种方法仅包含了丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血小板计数(PLT)和患者年龄几项简单的指标,非常适合基层医师的应用,不同的肝病FIB-4指数评价的临界值略有不同。对于CHB或CHC,FIB-4指数<1.45者无明显肝纤维化或只有2级以下的肝纤维化,与肝穿刺病毒学结果的符合率为94.7%;而FIB-4指数>3.25者的肝纤维化程度为3~4级或以上,与肝穿刺病毒学结果的符合率为82.1%[8,9]。然而也有研究认为,FIB-4指数对于排除明显肝纤维化更准确,优于对严重肝纤维化的诊断[10]。须注意的是,我国的肝病患者常常服用多种降酶药。这些降酶药有可能影响ALT和AST的结果,导致FIB-4指数不准确。因此,须在未服降酶药的情况下计算FIB-4指数,对肝纤维化进行评估。而FibroTest系统提供了评价肝纤维化的简便、非创伤性的检查方法,FibroTest通过检测血中载脂蛋白A1、α2巨球蛋白、触珠蛋白和总胆红素,能简便、快速、准确定量评价肝纤维化的程度。然而,研究显示,FibroTest对于排除CHB相关性肝硬化有价值,但在检测显著纤维化和肝硬化时精度欠佳,有必要进一步提高测试或联合其他非侵入性方法以提高精度[11]。因此,FIB-4和FibroTest的诊断价值有限,在临床中已很少使用,而AASLD指南提出FIB-4和FibroTest评估肝纤维化,其意义在于针对无肝纤维化扫描(FibroScan)的地区时,可使用FIB-4和FibroTest评估CHB患者是否达到早期肝硬化的程度,适用范围更广泛。


目前FibroScan在临床上得到广泛的关注,是一种新型的、无创性的通过测定超声脉冲波在肝脏中的传导速度来计算肝脏的硬度,从而来评估肝脏纤维化的程度。其具有无创伤性、操作简便、可重复性好的特点,能较为准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化/早期肝硬化。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响,其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响,且不易准确区分相邻的两级肝纤维化。尽管如此,目前的大量医学文献报道表明,FibroScan与肝活检对纤维化评估的一致性很好。因此,FibroScan可作为评估纤维化的首选替代方法。


3 抗病毒治疗更新亮点

3.1 免疫活动期ALT的界定推荐意见

?免疫耐受状态应依据ALT水平定义;男性ALT的正常值上限(ULN)为35 IU/L,女性为25 IU/L,而不应参考所在地实验室ALT的正常值上限。


述评:近年来,健康成人ALT水平的正常值上限问题备受关注。AASLD指南建议采用35 IU/L(男性)和25 IU/L(女性)的ALT正常值上限来指导管理决策,而欧洲、APASL指南和中国指南仍然沿用40 IU/L这一传统切点值,WHO指南未对此做强制要求,可参考当地实验室的正常范围。ALT正常范围(参照值)是根据健康人群ALT±2 SD制定的,测定大样本ALT参考范围呈正性不对称分布。同时,众多因素亦会影响参照值,如性别、年龄、体质指数(BMI)、脂类和糖代谢异常、吸烟、运动和劳累等。而AASLD指南参照的ALT上限标准主要依据国外人群的大样本研究结果,据认为统计对象有入组偏倚,尚不能完全适合我国人群。此外,我国若将ALT正常值上限下调将存在以下弊端:(1)有相当部分的非激活状态携带者和处于免疫耐受阶段的HBsAg阳性者将被列入抗病毒治疗对象,结果会加速HBV核苷(酸)类耐药株和多重耐药株的出现,当上述对象随着年龄增长,免疫耐受失衡,病情活动确实须要治疗时,就会使治疗陷入困境;(2)对于被扩大的治疗患者而言,也会大大增加其心理负担,恐慌和心理障碍,造成社会的精神压力;(3)给临床治疗决策带来很大困惑,因为轻度ALT增加通常会出现在体重增加或代谢综合佂(包括脂肪肝)以及饮酒者等,在决策时很难将其加以鉴别和区分;(4)不适当的扩大治疗人群会增加患者和社会的经济负担,也将一定程度上影响医疗体制改革的进程。因此,在缺乏严谨的、科学设计的、良好统计的多中心大样本试验证据之前,不主张把ALT正常值上限下调,这更符合我国实际情况,在抗病毒治疗方面可望获得更好的疗效。


3.2 抗病毒治疗的指征

?ALT≥2×ULN或肝脏显著炎症或纤维化,且HBV DNA>20 000 IU/mL(HBeAg阳性)或HBV DNA>2 000 IU/mL(HBeAg阴性)。


?年龄>40岁,ALT为1~2×ULN或有肝硬化或肝细胞癌(HCC)家族史,进行肝活检或无创检查,明确肝脏疾病严重程度。


?代偿期肝硬化检出HBV DNA或失代偿期肝硬化HBsAg阳性。


述评:对于抗病毒治疗的指征,中国和AASLD指南ALT和HBV DNA阈值水平设定一致。而EASL指南则更加积极,ALT设置于>1×ULN,而HBV DNA均>2 000 IU/mL,其ALT及HBV DNA阈值水平更低。然而,临床研究发现,对于部分ALT为1~2×ULN的HBeAg阳性患者来说,正处于免疫耐受期,此时抗病毒治疗效果并不明显。因此,对于我国临床工作者应基于指南结合实际情况决定是否抗病毒治疗。


CHB患者的年龄是疾病进展的风险因素,中国和AASLD指南分别建议对年龄>30岁和>40岁者,应该行肝活检或无创性检查,根据肝脏疾病严重度,决定抗病毒治疗;而EASL指南建议,无论肝病严重度,所有年龄>30岁的HBeAg阳性慢性HBV感染患者或可接受治疗。


无论ALT水平如何,肝硬化患者只要检出HBV DNA,应积极抗病毒治疗,AASLD建议所有HBsAg阳性的失代偿期肝硬化成人患者均应进行抗病毒治疗。


3.3 需要抗病毒治疗的ALT正常感染人群的推荐意见

?建议特定人群(40岁以上伴ALT正常、HBV DNA>106 IU/mL及肝组织病理学提示显著炎症坏死或纤维化)行抗病毒治疗。


述评:CHB患者的年龄是疾病进展的风险因素,中国指南对于ALT持续正常,且年龄> 30岁,伴有肝硬化或肝癌家族史,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。EASL指南亦建议>30岁的HBeAg阳性慢性HBV感染患者或可接受治疗。中国指南和EASL指南与AASLD指南推荐年龄相差10岁,我国和EASL指南定为30岁,显得更加积极,不过该人群相当部分仍处于免疫耐受期,故AASLD指南显得更加谨慎。中国指南对于病毒载量没有要求,病毒载量高水平常常提示为免疫耐受期,加之缺乏免疫应答,故HBV DNA越高越难达标停药。其中,肝活检提示炎症或纤维化,但实际掌握常常产生偏差。在临床上诊断判断须慎重,应结合血清学检查及影像学检查结果进行综合评估。值得注意的是,抗病毒治疗可选药物不多,免疫耐受期干扰素(IFN)类药物多不合适,考虑到用药的长期性,应强调"强效低耐"原则[恩替卡韦(ETV)或替诺福韦(TDF)]等。


3.4 初始治疗首选药物

?推荐Peg IFN-α、ETV、TDF作为成年初治免疫活动期CHB患者的首选药物。


?替诺福韦艾拉酚胺(TAF)亦可作为成年初治免疫活动期CHB患者的首选药物。伴有肾功能不全或相关疾病或有相关疾病风险的患者应考虑TAF或ETV。肌酐清除率<15 mL/min或肾脏透析患者不建议服用TAF。


述评:三大指南一致推荐CHB患者的初治首选方案为应用一种高耐药屏障的强力核苷(酸)类似物(NUCs)长期治疗或Peg IFN-α限定疗程的治疗,代偿期肝硬化患者可以谨慎应用Peg IFN-α,然而,应用NUCs更加安全,Peg IFN-α用于失代偿期肝硬化患者。由于NUCs和Peg IFN-α联合治疗提高疗效的证据不足,三大指南均未推荐NUCs和Peg IFN-α初始联合治疗方案。


EASL指南明确不推荐拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)及替比夫定(LdT),可将Peg IFN-α作为轻中度CHB患者的初治首选药物,NUCs长期治疗达到HBV抑制的患者,不推荐联合Peg IFN-α或换用Peg IFN-α治疗。然而,Peg IFN-α可帮助初治/经治患者实现有限疗程,获得更高治疗终点,降低重症化包括HCC发生风险。我国大多数CHB患者仍为HBeAg阳性,为IFN-α类的良好适应证。随着认识提高,首发病例发现率增高,而目前我国首选IFN-α类者比例低,NUCs:IFN-α类约为9:1,故有增加的余地。值得注意的是,大批NUCs经治患者处于胶着状态,如果应用时机适当,应答指导治疗(RGT)运用恰当,Peg IFN-α的应答率可望明显提高。


对于伴有肾功能不全或骨病或有相关风险的患者,AASLD指南推荐应考虑TAF或ETV;但不推荐TAF用于肌酐清除率<15 mL/min或透析的患者。


3.5 推荐疗程和停药标准

?NUCs治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期无肝硬化的CHB患者应至少再巩固治疗12个月后方可考虑停药。


?停药后可能会增加肝硬化失代偿以及死亡的风险,故AASLD建议NUCs治疗期间发生HBeAg血清学转换、HBeAg阳性免疫活动期、有肝硬化的成年CHB患者进行无期限的抗病毒治疗,直至出现高等级的停药证据。


?AASLD建议HBeAg阴性免疫活动期的成年CHB患者进行无期限的抗病毒治疗,直至出现高等级的停药证据。


述评:NUCs作为CHB患者治疗的主要药物,在其治疗疗程上三大指南不一而同地突出了长期治疗的观点。对HBeAg阳性患者,我国指南指出,NUCs的总疗程建议至少4年,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次),仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发。对HBeAg阴性患者,AASLD指南指出,除有很强的停药理由,提议无限期抗病毒治疗。对于无肝硬化的患者,各大指南一致认为决定停止治疗前须谨慎考虑健康转归的利弊风险,提议无限期抗病毒治疗。


AASLD指南对于无肝硬化的HBeAg阳性CHB患者发生HBeAg血清学转换后巩固期为1年可考虑停药,其出发点主要基于:(1)停药后病毒反弹所致临床风险;(2)患者的经济条件;(3)患者和支付人的限制及选择。中国指南明确提出了延长疗程可减少复发,因此将总疗程设定的时间加长,巩固疗程至少3年,然而,其最后两条是我国面临的重要问题。即使是今后医保覆盖增加,也不大可能达到中国指南的标准,实行全民健康医保的国家或地区(后者如中国台湾)也仅能报销3年。目前要实现HBsAg消失的几率极低,这反映了对于治愈目标的底气不足,亦反映了希望与现实的差异。在临床实践中对于总疗程的设定还应从患者自身的情况、停药可能导致的病情变化和潜在的风险及药物可及性等方面来着眼,为患者制定合理及个性化的治疗方案才是首选推荐的。


基于我国国情,虽然公认CHB需要长期治疗,但同时也不能不提倡有限疗程。其主要原因有:(1)遥遥无期的无限疗程致使患者失去期盼和信心,可能对用药依从性不利。据一项调查显示,目前正在接受抗病毒治疗的CHB患者中,多数患者不能承受3年以上的疗程。调查中当被问到"可承受多长时间的治疗",30.5%的患者选择了1年,42.3%的被访者选择了2~3年,而3年以上治疗仅有27%的被访者能承受;(2)无限疗程导致治疗费用过高,而我国大部分患者难以承受。CHB患者对治疗的预期和需求的共性,一是疗效要好,二是费用不要太高;(3)由于长期服药及药费高等原因导致很多患者依从性差,自行停药,无限疗程给医师的处理带来较大困难,致使不少患者一开始就拒绝用药;(4)现有的抗病毒药物只能抑制病毒,不能清除病毒。虽然HBV难以清除,但如果通过治疗减少HCC和肝硬化的发生,也可视为治疗成功;而实现此目标,不但要使HBV DNA转阴或检测不到,同时要实现HBeAg血清学转换,甚至HBsAg血清学消失,即双重达标。


4 特殊人群的管理

4.1 妊娠相关HBV携带者的处理

?孕妇接种乙型肝炎疫苗是安全的,对HBV无免疫力或未感染HBV的孕妇应接种乙型肝炎疫苗。


?符合CHB治疗标准适应证的妇女应接受治疗。不满足CHB治疗标准适应证妊娠患者,但HBV DNA>200 000 IU/mL的孕妇在孕28~32周应考虑抗病毒治疗,以阻断母婴传播,在新生儿至出生后3个月内可停药。


?妊娠抗病毒药物包括TDF、LAM和LdT,推荐疗效更好的高耐药基因屏障药物TDF。


?未接受抗病毒治疗及在分娩时或分娩后早期停止抗病毒治疗的HBV感染孕妇,应在分娩后密切监测长达6个月,观察有无肝炎复燃和血清学转换。应继续长期随访,评估是否需要进一步治疗。


?针对HBsAg阳性、高病毒载量的孕妇,讨论羊膜腔穿刺的获益与风险时,应考虑HBV母婴传播的潜在风险。


?感染HBV且伴有肝硬化的妊娠妇女应在高危产科管理,使用TDF治疗以预防失代偿。


?可以母乳喂养。


述评:AASLD指南、中国指南及EASL指南均建议应用抗病毒药物预防母婴传播,而2015年WHO指南未推荐。AASLD指南及APASL指南建议从妊娠第28~32周开始抗病毒治疗,而我国指南及EASL指南则推荐24~28周。AASLD指南建议为产后或产后3个月内停药,EASL指南建议3个月可停药,而我国指南建议产后1~3个月停药。由此可见,各指南大同小异,其抗病毒药物预防母婴传播自妊娠24~32周均可以,而由于产后围生期易于传播,产后1~3个月停药为宜。


关于高病毒载量妊娠HBV携带者母乳喂养问题,EASL及AASLD指南均推荐用药中母乳喂养。母乳是婴儿成长唯一最自然、最安全、最完整的自然食品,营养丰富,含有婴儿所需的所有营养及抗体,可保证婴儿的正常健康发育,当前大力提倡推广母乳喂养;同时,LdT和TDF作为妊娠B级药物,其半衰期均较短,LdT约为14 h,TDF约为17 h,LAM约为17~19 h,即使药物通过人乳其分泌量也是极低的,临床上对婴幼儿均未见不良影响,且我科有1 000余名母亲在使用妊娠B级药物治疗期间进行哺乳后,迄今用药中母乳喂养者均未见异常。当然,如果有些母亲仍存在顾虑,也可避免母乳喂养。


4.2 HBV合并HCV感染治疗的推荐意见

?所有HBsAg阳性者均应检测抗-HCV,以确定是否有HCV感染。


?慢性丙型肝炎(CHC)伴病毒血症患者应接受抗HCV治疗。


?AASLD指南推荐根据HBV DNA和ALT水平决定单纯HBV感染者的抗HBV治疗。


?HBsAg阳性者经直接抗病毒药物(DAA)抗HCV治疗后有HBV DNA和ALT复燃风险;对于那些不符合单纯HBV感染治疗标准的患者,应在DAA抗丙型肝炎治疗期间和治疗后3个月每隔4~8周检测一次HBV DNA水平(根据AASLD-美国感染病学会HCV指南)。


?HBsAg阴性、抗-HBc阳性的HCV患者经DAA抗HCV治疗后HBV再激活风险极低。应在基线时、治疗结束时和随访期间监测ALT水平。对于那些治疗期间或治疗结束后ALT升高或不能复常者,建议检测HBV DNA和HBsAg。


述评:对于符合HBV单独感染治疗标准的患者,三大指南均推荐抗HBV治疗。具体差别有以下几点:(1)中国指南推荐HBV DNA和HCV RNA均可检出者即可进行抗病毒治疗,同时推荐了具体的治疗方案;(2)AASLD指南侧重监测,有HBV治疗指征才考虑治疗;(3)EASL指南对于HBsAg阳性患者侧重预防。


4.3 儿童CHB治疗的推荐意见

?AASLD建议同时存在ALT升高和HBV DNA阳性的2~18岁HBeAg阳性儿童接受抗病毒治疗,以实现持久HBeAg血清学转换的目标。


?健康儿童的ALT正常值上限并不固定,其受性别、年龄、青春期和BMI影响。有研究建议,婴儿期后ALT的界值为:女童为22~31 IU/L、男童为25~38 IU/L,但并非所有研究均严格排除了超重儿童。从CHB管理以及与成人推荐保持一致的角度出发,建议儿童ALT正常值上限与成人一致,即男性为35 IU/L、女性为25 IU/L,以指导管理决策。


?Peg IFN-α 2b获批用于1岁以上儿童。LAM和ETV获批用于2岁以上儿童。Peg IFN-α 2a虽未获批用于CHB儿童,但获批用于5岁以上CHC儿童,必要时亦可考虑。TDF获批用于12岁以上儿童。


?未进行儿童应用TAF治疗的相关研究。因此,12岁及以上的儿童应用TAF缺乏数据支持。


?AASLD反对对于ALT持续正常(无论HBV DNA水平)的2~18岁HBeAg阳性儿童进行抗病毒治疗。


述评:三大指南的推荐意见一致,对于满足治疗标准的儿童和青少年人群,特别是进展期肝病或肝硬化儿童患者,应行抗病毒治疗。多数儿童患者并不满足标准的抗病毒治疗适应证,应谨慎考虑治疗。对满足治疗标准的儿童患者进行治疗,应根据儿童的BMI和体表面积,调整用药剂量,并且需要考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。


5 结束语

虽然AASLD指南就CHB的筛查与预防、检测手段、抗病毒治疗的适应证、推荐药物的更新、疗程停药时机及特殊人群的管理等方面进行了更新和完善,但与其他各指南相比,大部分内容并非彻底改变或否定。其间大多数差异主要因国情、经济条件及医保制度等不同所致。因此,建议临床专家根据本国及本地区的具体情况,灵活应用。总之,立足指南,灵活运用,争取患者利益的最大化,应为临床专家与患者的共同目标。


利益冲突利益冲突 无

参考文献

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