首页 > 知识聚焦 > 科研交流

播散性胞内分枝杆菌病一例

作者:感染病学分会 日期:2018-08-27 浏览量:130

患者男,59岁,因"胸背部疼痛1年,纳差、发热20 d",拟"药物不良反应"于2017年8月28日收治于杭州市红十字会医院。患者1年前无明显诱因出现胸背部疼痛不适,活动受限,症状起初轻微,未引起重视,未救治。后上述症状逐渐加重,于2017年7月25日至浙江大学医学院附属第二医院(滨江院区)就诊,胸椎CT示:胸11-12椎体形态稍楔形变,后缘突向椎管,椎体内多发骨质破坏,椎间隙变窄,周围见片状软组织密度影,边尚清。考虑胸椎肿瘤,结核不除外。排除手术禁忌证,于2017年8月3日行胸椎病变后路椎板切除减压术,术中椎旁取脓液送一般细菌培养及BD960培养。术后病理示:肉芽肿性炎伴坏死,抗酸(+),糖原染色(PAS)(-),六胺银(-),考虑胸椎结核病。术后予异烟肼、利福平、乙胺丁醇和莫西沙星个体化抗结核治疗。患者服药1周后出现纳差、发热,体温最高38℃。考虑结核药物不良反应,为调整用药于2017年8月28日转入我院。既往史:2型糖尿病病史5年,30R胰岛素治疗,血糖控制良好;高血压病史8年,口服厄贝沙坦片、苯碘酸氨氯地平片降血压,血压控制可;系统性红斑狼疮病史20余年,口服美卓乐、羟氯喹治疗,病情控制尚可。体格检查:体温38.5℃,呼吸20次/min,脉搏82次/min,血压131/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,精神可,胃纳差,睡眠欠佳,二便无殊,体重无明显变化,查体合作,对答切题,头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,皮肤巩膜无黄染,腹股沟淋巴结未触及明显肿大,无压痛,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及病理性呼吸音,心率82次/min,律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音,腹平软,肝、脾肋缘下未及,全腹无压痛和反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。专科检查:双手指间关节畸形,右手腕关节可触及大小约2 cm×3 cm×4 cm的包块(图1),质地软,压之不痛,局部皮肤无明显发红,皮温正常,有波动感。胸背部可见长约35 cm的手术疤痕,伤口愈合好,四肢肌力5级,活动自如。血常规示:白细胞计数(WBC)7.9×109/L,红细胞沉降率(ESR)30 mm/1 h。血生化示:白蛋白(Alb)33.5 g/L,C-反应蛋白(CRP)32 mg/L。淋巴细胞亚群示:CD4+ T细胞计数424个/μL。抗核抗体谱示:抗Smith抗体(+)。尿常规、粪便常规和肺CT等检查均正常。入院后第3天进行结核菌素试验(PPD):T-SPOT和X-pert试验,结果均为阴性。结核及非结核分枝杆菌DNA检测示:非结核分枝杆菌DNA(+)。右手腕包块B超示:右手腕背侧皮下软组织内见一范围约2 cm×3 cm×4 cm的混合性包块,内见不规则无回声区,边界欠清,内透声差,可见点状等回声及絮状回声,未见明显血流信号。考虑非结核分枝杆菌病,停用结核药物,予泮立苏护胃、消炎痛栓解热等对症处理。右手腕包块行穿刺抽液术,抽出脓液送一般细菌培养及BD960培养。期间患者纳差、发热症状进行性加重,未见好转。9月4日,BD960培养结果示:非结核分枝杆菌生长(图2)。9月20日,非结核分枝杆菌菌型鉴定为胞内分枝杆菌。9月27日胸椎脓液培养示:胞内分枝杆菌。予克拉霉素、莫西沙星、利福喷丁和乙胺丁醇抗非结核分枝杆菌治疗,经治疗后患者病情好转,顺利出院。1个月后回院复查,病情稳定。


图1播散性胞内分枝杆菌病患者右手腕关节包块

图2播散性胞内分枝杆菌病患者脓液培养出胞内分枝杆菌

讨论

胞内分枝杆菌(Mycobacterium intracellulare)是非结核分枝杆菌中常见的一种分离株,广泛存在于水、土壤和灰尘等自然环境中,可通过接触传染源、创伤和手术等途径被感染[1,2]。本例患者右手腕、腰椎脓液培养皆为胞内分枝杆菌,且药敏结果一致,考虑播散性胞内分枝杆菌病。但未能明确原发感染部位,参考患者既往手术史,腕关节为原发感染部位可能性大,可能与器械消毒或无菌操作不规范有关。


胞内分枝杆菌流行病学的研究较为困难,但余斐等[3]研究显示,胞内分枝杆菌在杭州地区非结核分枝杆菌种群分布中占30.4%。我国历次结核病流行病学调查资料显示,我国胞内分枝杆菌的患病率和发病率呈明显上升的态势[4]。播散性胞内分枝杆菌病通常发生于CD4+ T细胞计数<50个/μL的AIDS患者中[5],系统性红斑狼疮患者感染并播散较为少见。但系统性红斑狼疮的患者体内存在免疫失衡,可能与胞内分枝杆菌病的发生有关[6]。且患者长期接受激素治疗,使感染几率明显增高[7]。No?l等[8]和Ruiz-Irastorza等[9]研究显示,强的松>7.5 mg/d可增加感染风险,每增加10 mg/d可使感染的风险增加11倍。胞内分枝杆菌病与结核病引起的临床症状相类似,病理结果也较难鉴别,易被误诊为结核病。脓液、组织等送细菌培养或病理切片检查确定病原菌,为主要确诊依据。但由于传统细菌培养方法耗时相对较长,对于疾病的诊断及治疗带来了较大的困扰。近年来,随着分子生物学的发展,菌群的分离及鉴定变得更为高效,如:吖啶脂标记的DNA探针测定法、PCR或多重PCR法和PCR-RFLP等,可大大缩短诊断及治疗的时间。由于多数胞内分枝杆菌对大多数一线、二线抗结核药物表现高度耐药,故胞内分枝杆菌病的常规药物治疗效果欠佳,疗效多不确切,治疗方案需根据药敏结果及用药史进行选择[10]。Griffith等[6]和Kim等[11]研究显示,大环内脂类药物是治疗胞内分枝杆菌疗效确切的唯一抗菌药物。因此,在治疗方案的基础药物中须包括克拉霉素或阿奇霉素,以克拉霉素或阿奇霉素为核心,联合利福平或利福布汀、乙胺丁醇和氨基糖甙类药物治疗[12]。本例患者予克拉霉素+莫西沙星+利福喷丁+乙胺丁醇的方案抗非结核分枝杆菌治疗,强化期暂定1年。服药期间过程顺利,效果满意,携药出院。综上所述,通过对该例患者的治疗,进一步加深了我们对胞内分枝杆菌病的认识。如临床上遇到相似病例,需引起重视,切勿盲目诊断及治疗。


利益冲突利益冲突 无

参考文献

[1]中华医学会结核病学分会, 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2012, 35(8):572-580. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2012.08.006.Chinese Society of Tuberculosis, Chinese Medical Association, Editorial Board of the Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory. Expert consensus on the diagnosis and treatment of non-tuberculous mycosis[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2012, 35(8):572-580. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2012.08.006.

[2]WuUI,HollandSM. Host susceptibility to non-tuberculous mycobacterial infections[J]. Lancet Infect Dis, 2015, 15(8):968-980. DOI: 10.1016/S1473-3099(15)00089-4.

[3]余斐,陈晓,嵇仲康,等. 杭州地区2009-2014年非结核分枝杆菌流行状况分析[J]. 中国微生态学杂志,2016, 28(7):808-810. DOI: 10.13381/j.cnki.cjm.201607015.YuF,ChenX,JiZK, et al. Prevalence of nontuberculous mycobacteria in Hangzhou during 2009-2014[J]. Chin J Microecol, 2016, 28(7):808-810. DOI: 10.13381/j.cnki.cjm.201607015.

[4]王宇. 全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编[M]. 北京:军事医学科学出版社,2011.WangY. The 5th national compilation of sampling survey data on TB epidemiology[M]. Beijing: Military Medical Science Press, 2011.

[5]陈玉,魏兵,周文波,等. 艾滋病合并肺部鸟-胞内分枝杆菌1例报告及文献复习[J]. 临床肺科杂志,2017, 22(2):386-388. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.056.ChenY,WeiB,ZhouWB, et al. A case report and literature review of the HIV/AIDS combined with lung bird - intracellular mycobacterium[J]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2017, 22(2):386-388. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.056.

[6]GriffithDE,AksamitT,Brown-ElliottBA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 175(4):367-416. DOI: 10.1164/rccm.200604-571ST.

[7]BarberC,GoldWL,FortinPR. Infections in the lupus patient: perspectives on prevention[J]. Curr Opin Rheumatol, 2011, 23(4):358-365. DOI: 10.1097/BOR.0b013e3283476cd8.

[8]No?lV,LortholaryO,CasassusP, et al. Risk factors and prognostic influence of infection in a single cohort of 87 adults with systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis, 2001, 60(12):1141-1144. DOI: 10.1136/ard.60.12.1141.

[9]Ruiz-IrastorzaG,OlivaresN,Ruiz-ArruzaI, et al. Predictors of major infections in systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis Res Ther, 2009, 11(4):R109. DOI: 10.1186/ar2764.

[10]崔岩飞,范大鹏,杨盛娅,等. 非结核分枝杆菌71株药敏试验结果分析[J]. 中华临床感染病杂志,2017, 10(1):53-55, 59. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2017.01.011.CuiYF,FanDP,YangSY, et al. Results of microbial sensitivity test in 71 strains of nontuberculous Mycobacterium[J].Chin J Clin Infect Dis, 2017, 10(1):53-55, 59. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2017.01.011.

[11]KimEY,ChiSY,OhIJ, et al. Treatment outcome of combination therapy including clarithromycin for Mycobacterium avium complex pulmonary disease[J]. Korean J Intern Med, 2011, 26(1):54-59. DOI: 10.3904/kjim.2011.26.1.54.

[12]段鸿飞,梁倩,初乃惠,等. 胞内分枝杆菌临床分离株对大环内酯类和利奈唑胺的药物敏感性研究[J]. 中华结核和呼吸杂志,2014, 37(4):266-269. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2014.04.009.DuanHF,LiangQ,ChuNH, et al. Macrolide and linezolid susceptibility testing for Mycobacterium intracellulare isolates[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2014, 37(4):266-269. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2014.04.009.